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    2012年無錫參保人員就醫指南

    減小字體 增大字體 2022-01-21 10:28:39  鄭州醫療保險


    無錫市區的醫療保險分成兩大險種,一種是職工醫療保險,一種是居民基本醫療保險。兩個保險看病的方式基本相同,相同的地方是參保人員在看病的時候,都要帶好《社會保障卡》和病歷證,用卡結算醫療費用,病歷證用來記載病程,也都是本人身份的證明。所不同是兩種醫保享受的待遇有較大差別。

      一、職工醫保就醫方法:

     。ㄒ唬╅T診

      當社?ㄉ希▊人醫療賬戶)有錢的時候,參保人員可以到任意一家醫保定點醫療機構看病或者到定點零售藥店購藥。

      卡上的錢用完后,再看病分成幾種情況:

      1、門診統籌

      用途和待遇:主要用途是參保人員卡上的錢用完后,因患病需吃藥或治療的,看門診的醫療費用。每年可享受的實際最高額度為:在職人員4500元,退休人員5500元,制度內醫療費用的個人負擔比例分別為:30%和15%。

      約定和變更:首次約定,在卡上還有錢的時候,選擇一家自己認可的社區衛生服務中心(下面稱社區醫院,包括下屬所有社區衛生服務站),作為自己的約定醫療機構,約定時要帶好《社會保障卡》和職工醫保病歷證,并按社區醫院的要求簽訂《服務協議》,享受期限從每年的1月1日到12月31日,年內不可變換約定醫院,下一年如果約定醫院不變,會自動續約。需要變更約定醫院的,和第一次約定時一樣,要到新選擇的社區醫院重新辦理相關約定手續。

      看病和轉診:職工醫保的門診統籌實行社區醫院首診負責制。一般常見病、多發病、慢性病等應該在社區醫院就醫,如果遇到突發急、難、重的疾病,或者因社區醫院條件所限,無法診治的疾病,經辦理轉診手續后,可到上級醫療機構診治或者配藥。

      未經社區醫院轉診,在其他醫療機構就醫產生的醫療費用(急癥除外),不可享受門診統籌待遇。

      2、十二種門診慢性。ㄩT慢)(享受公務員醫療補助人員不可享受此待遇)

      用途和待遇:主要用途是解決不愿意約定社區醫院,患有市區職工醫療保險規定的十二種門診慢性疾病的參保人員,服用規定目錄內的藥品所發生的門診費用。

      選擇了門慢待遇的參保人員,社?ㄉ系腻X用完后,服用規定藥品的產生的醫療費用,每年享受最高額度為:70周歲以下3500元、70周歲以上參保人員4000元,相應的個人負擔比例和門檻費為:30%和800元、20%和600元。

      享受辦法:①經過市級醫療機構鑒定,②選擇一家自己認為方便的醫療機構,作為自己的門慢約定醫療機構,③到社保中心設在各區各辦事處登記并約定,④約定當天開始計算門檻費,待遇截止到12月31日,⑤年內不可變換約定醫院,下一年如果約定醫院不變,會自動續約,⑥需要變更約定醫院的,每年年底可到社保中心各辦事處辦理相關變更手續。

      約定了門慢醫療機構的參保人員在社?ㄉ希▊人醫療賬戶)的錢用完后,如需要去約定醫院配藥,僅限于鑒定登記的慢性疾病,且在門慢藥品規定目錄內的藥品,其他醫療費用和藥品費用醫療保險均不承擔,完全由參保人員本人負擔。

      患有多種慢性病的參保人員,所享受的待遇不隨疾病的多少而改變,就是說得了一種慢性疾病和得了幾種慢性疾病的人,享受的待遇是一樣的。

      看病和轉診:門慢就診實行約定醫院首診負責制,對應病種的就診和配藥都應該在約定醫院解決。如果遇到約定醫院無法提供的、且在門慢規定目錄內的藥品,可以要求轉到其他?漆t療機構診治或者配藥,經轉診的醫療費用回約定醫療機構按規定報銷。

      急病和報銷:約定后參保人員如果遇到慢性病急性發作,可以先到附近其他醫院用現金就醫,再回約定醫院申請報銷,報銷時約定醫院會根據《江蘇省急危重病診斷標準》來審核疾病類別,如果可以報銷,則和在本院看病的費用一樣,在門診慢性病的規定目錄的范圍內按規定比例報銷。

      3、公務員醫療補助(公補)

      繳納了公務員醫療補助費的參保人員享受此待遇,待遇和就醫方式不變。每年可享受的實際最高額度為:在職人員3000元,退休人員4000元,制度內醫療費用的個人負擔比例分別為:30%和15%。

      公補與門統和門慢的就醫方式略有不同,不需要約定醫療機構,可在醫療保險指定的醫療機構劃卡就醫(部分社會醫療機構和廠礦門診部(所)不在指定范圍內)。

      4、友情提醒

     、琶恳晃粎⒈H藛T只能選擇一種門診待遇享受。每一位參保人員只能選擇一種門診待遇享。享受補充醫療保險的參保(退休)人員只能在門診統籌和門診慢性病兩種待遇中任選一種;享受公務員補助人員只能在公務員門診補助和門診統籌兩種待遇中任選一種。

     、萍s定了社區醫院享受門診統籌待遇的參保人員在卡上的錢用完后,如需要看病,一定要遵守市區醫療保險規定和《服務協議》,先到社區醫院首診。

     、侨绻坏缴鐓^醫院約定門診統籌,也未約定醫療享受門慢待遇,那么,卡上的錢用完后,再發生的普通門(急)診醫療費用則完全由參保人員自己承擔。

      5、門診待遇比較

    門診待遇比較一覽表

     

    門診統籌

    門診慢性病

    公務員醫療補助

    在職

    退休

    70歲以下

    70歲以上

    在職

    退休

    享受額度

    4500

    5500

    3500

    4000

    3000

    4000

    基金支付比例

    70%

    85%

    70%

    80%

    70%

    85%

    門檻費

    800

    600

    針對人群

    所有參保人員

    參保人員中的門慢患者(非公務員)

    享受公務員醫療補助待遇人員

    是否需要約定醫院

    需要約定社區醫院

    需要約定醫療機構

    不需要約定,可在指定定點醫療機構就醫

    醫療費用限制

    符合醫療保險規定的醫療費用均可報銷

    只有符合門慢藥品目錄內的藥品才能享受待遇

    符合醫療保險規定的醫療費用均可報銷

    辦理手續

    1、到社區醫院辦理簽約即可。

    2、無辦理時限。

    3、需要變更約定的,僅需到新選擇的社區醫院辦理下一年度簽約即可。

    1、需市級醫院鑒定后到社保中心各區辦事處辦理登記并辦理約定手續。

    2、無辦理時限。

    3、變更下一年度門慢定點醫院需在當年111日后到社保中心各區辦事處申請辦理。

    參保身份確定后無需辦理手續

     。ǘ┳≡

      1、本地住院:參保人員患病需要住院治療的,不受門診約定醫院影響,可以在市區范圍內選擇一家醫療保險定點的醫療機構治療。但要清楚,醫療機構的級別越高,個人負擔的醫療費用會越多,所以患者應根據自己的實際情況,選擇適合自己的醫療機構進行住院治療。

      2、異地住院(轉診):按規定辦理了轉診手續在外地住院治療的醫療費用,符合醫療保險結報規定的憑《無錫市職工醫療保險轉診審批表》、外地診治醫院的門診病歷、出院小結、《社會保障卡》、費用明細清單、醫療費結算單據等,由市社會保險經辦機構按有關規定審核報銷。

      3、異地住院(未轉診):未按規定辦理轉診手續,在外地(境內)發生就醫,符合規定的住院醫療費用(含門診特殊病種治療),基金支付比例按辦理轉診手續的規定比例減半執行。

      4、2012年起,取消了職工醫療保險住院醫療費用最高封頂38萬元的限額。

      二、居民基本醫療保險看病注意點

      我市市區的居民基本醫療保險按照“;、保大病、低水平、廣覆蓋”的原則,遵循“住院為主、兼顧門診”的設計理念而設置。執行社區醫院首診負責制,每次看病都應該先到社區醫院首診,凡未經社區醫院診治、自行在其他醫療保險定點醫療機構就醫發生的醫療費用,社區醫院有權也應該作為未轉診醫療費用報銷。在非醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用和藥店購藥的費用,居民基本醫療保險不予支付。

     。ㄒ唬┐

       

     

    社區

    市區內醫院

    市區外醫院

    最高限額

    首診

    轉診

    未轉診

    轉診

    未轉診

    住院

    基金支付比例

    90%

    65%

    32.5%

    55%

    27.5%

    17萬元

    起始費/次·元(學生)

    200

    300

    600

    300

    600

    起始費/次·元(居民)

    200

    600

    1200

    600

    1200

    分娩醫療費

    制度內可報銷費用限額3000元,按住院報銷。

    門診

    基金支付比例

    50%

    40%

    20%

    40%

    20%

    800

    。ǘ┮幎

      1、居民基本醫療保險不設個人賬戶,門診醫療費用為年度可使用限額。不設置12種慢性疾病待遇。

      2、居民醫療保險設置了七種門診特殊病待遇,凡患有血友病、再生障礙性貧血、精神病和在門診上進行丙型肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥血(腹)透析以及器官移植抗排異的藥物治療的參保人員,憑市級醫療機構鑒定證明,經過社保中心登記、社區醫院備案后,發生的符合規定的門診醫療費用,可以作為住院醫療費用結算,結算時不設起始費,基金支付比例為90%。

      3、新生兒應在出生后三個月內辦理參保繳費手續,參保后,自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇。三周歲以下嬰幼兒患病,可以到約定的社區醫院指定的具有兒科診療科室的上級醫療機構門診治療,治療結束后憑現金支付的票據回約定社區醫院申請報銷。如要住院治療的,應在三天內申請辦理轉院手續,否則,社區醫院應當按未轉診住院結報。

      三、急病和其他

      1、本市參加職工醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員(下面統稱參保人員)如因患急病,可到就近的醫療機構就診,就診時盡量選擇當地醫療保險定點醫療機構。如是居民醫保參保人員需住院治療的,應在入院后三天內通知約定的社區醫院,否則社區醫院可按未轉診醫療費用處理。

      注:什么是急?需符合《江蘇省急危重病診斷標準》,如急性心腦血管意外、昏迷或有抽搐癥狀、高燒39℃以上、大出血、劇烈嘔吐和腹瀉等。

      2、申請報銷時,約定醫院根據《江蘇省急危重病診斷標準》,來審核這筆醫療費用是否可以報銷。同意報銷的,則和經約定醫院同意后轉診到其他醫院看病的費用一樣,在醫療保險規定的目錄范圍內按規定比例報銷。

      3、參保人員在中國大陸以外發生的醫療費用,醫療保險不予支付。

      4、參保人員因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫療事故等情形發生的醫療費用,醫療保險不予支付。

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