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    2022-2023年大病醫保包括哪些病及報銷比例,大病醫保制度在中國尚存多少難題

    減小字體 增大字體 2022-07-14 09:45:39


      2月11日,李克強總理主持召開國務院常務會議,部署進一步做好困難群眾冬春生活安排和重特大疾病醫療救助工作等工作。李克強說,“對于很多家庭來說,重病切實是‘不能承受之重',各部門要加強聯動、完善制度建設,加快推進重特大疾病醫療救助,緩解因病陷入困境群眾的’不能承受之重‘.”

      “刻章救妻”、“自鋸病腿”、“搶錢救兒”、“代買印度抗癌藥入獄”……因醫療保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭時常見諸媒體。在“低水平,廣覆蓋”的初級目標基本完成之后,如何防止“因病返貧”,實現“病有所治”,“大病醫療保險”被寄予厚望。然而大病醫保的出臺并非坦途,而此項政策所衍生的問題和疑問也隨之而來。

      7月19日,時任國務院副總理李克強主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議,首次提出要提高重特大疾病保障水平。8月24日《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由衛計委等六部委聯合發布,拉開了我國國家大病醫保制度的序幕。http://www.teammono.com

      大病保險的定義及參保范圍

      國家大病保險中關于大病的定義跟商業重疾險完全不同。這個大病的概念是經濟概念,而非臨床病種概念。根據世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義,一個家庭強制性醫療支出,大于或者超過家庭一般消費的40%,就被認為出現了醫療災難性支出。即當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時,就會發生災難性醫療支出,就達到了大病所判定的標準。

      按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算,大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右,按照城鎮居民和新農合參保(合)人數測算,全國大概是200萬--400萬人左右。

      大病保險保障范圍為城鎮居民醫保和新農合的參保(合),不包括城鎮職工醫保。報銷方式為 “二次報銷”機制。大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理醫療費用,再給予實際報銷50%以上。按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。原則上不設置最高支付限額。保費由基本醫保結余費用支出,參保人不需要另行繳費。

      大病保險的“公私合作”實施模式

      出于降低社會管理成本的目的,在大病醫保中國家引入了商業保險機構進行大病保險管理。據政府解釋,引入商業保險目的是運用現代金融保險工具,發揮“經濟杠桿”效用,可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢,但保障水平大幅提高。

      根據媒體報道,我國 “大病再保險”的頂層設計來源于江蘇的“太倉模式”.是指從社;鹬刑崛〔糠纸涃M購買商業保險,并提高賠付額度。中標的商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。

      國家大病險具有鮮明的“公私合作”特點:政府主導,商業健康險公司無定價權,無核保篩選風險(帶病投保等逆選擇加劇),無核/拒賠權,醫院和社保機構不參與共保(無法避免過度醫療消費),暫無再保險安排,團險形式為主。

      國家大病險的這些特點都會導致賠付率極高。既然這樣,為何各家商業保險公司還要這么賣力地賠本賺吆喝呢。據業內人士分析,保險公司積極參與的目的有二:(1)得到參保居民的各種基本信息(基本信息、收入情況、既往病癥、就診情況等),進行二次商業開發;(2)得到參與當地大病保險帶來的政府層面對銷售商業健康保險的支持。

      國家對保險公司承辦大病保險的原則是“保本微利”,由于前期存在虧損風險,需要有較雄厚實力的大中型險企才能長期支撐。事實上參與大病保險的商業保險公司確實以大中型險企為主,中國人壽是態度最為積極的。人保健康、平安養老保險、人民財產保險、太平洋人壽等均有參與。

      地方參保人群范圍比較

      由于地方經濟實力不同,保險籌資能力不同,各家省政府對能享受大病保險的參保人群規定并不一樣。

      北京:城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員。

      上海:居民大病保險適用于參加本市城鎮居民基本醫療保險的全體參保人員。

      廣東:適用對象為大中專院校、中小學校的全日制在校學生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民,包括未成年人(未滿18周歲的非在校學生)、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民。參加了職工醫保和享受公費醫療的市民將不能再次參加居民大病醫保。

      浙江:參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員統一納入大病醫療保險制度范圍河南:結合11月1日推出的新農合定額補償政策,定額補償病種患者在縣、鄉兩級醫療機構住院的,實行定額補償后,其自費醫療費用還可納入新農合大病保險合規自付費用范圍,符合大病保險條件后可享受“二次報銷”;在市級及以上醫療機構住院發生的自付部分費用不能納入新農合大病保險保障范圍。

      目前,國家大病醫保的參保人群尚不包括職工醫保,但顯然浙江的醫保政策相對超前,已經將福利推廣至職工群體。而河南的大病醫保則通過報銷政策有意識地引導患者在縣、鄉兩級醫療機構就診。北上廣的醫保政策相對更加保守一些,考慮到一線城市巨大的人口總量,這樣的保守也是有意義的。待全國試點經驗成熟一些后再進行整體上的政策調整,有助于醫保政策平穩運行。

      大病保險相關政策回溯

      截至11月底,我國大病保險已覆蓋219個地市、1563個縣(市、區),其中,河南、吉林、甘肅、青海等地已在全省范圍內推開大病保險工作并實行省級統籌;仡櫼幌麓蟛”kU進程中的國家文件發布情況。

      8月24日,《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由衛計委等六部委聯合發布,拉開了我國國家大病醫保制度的序幕。

      1月28日,國務院醫改辦發出《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》。

      5月底,國務院辦公廳下發了《深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》第十五條:健全重特大疾病保障制度。在全國推行城鄉居民大病保險,規范委托商業保險機構承辦。

      11月17日,國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》。第四項第一條:全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。

      1月29日,國家衛計委、財政部六部委發布《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》,指出要全面實施大病保險制度,底前,以省(區、市)為單位實現城鄉居民大病保險的統一政策,統一組織實施。

      大病保險制度目前存在的問題

      雖然大病保險政策的通過相對順利,在政府的強力推行下各地實施也還是比較積極,但開歷史先河的“政府主導,商保承辦”模式是否確實能夠在制度執行中順利推開,短時期內尚無法定論。問題有三:

      (1)籌資能力薄弱:由于大病醫保的籌資是建立在基本醫保制度的結余資金基礎之上,因此,基本醫保這個大池子如果虧空,必然也會導致大病醫保無法繼續。而2月10日,《中國醫療衛生事業發展報告》發布,預測城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象。到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億的嚴重赤字。這對于根源自基本醫保資金的大病醫保顯然不是好消息。如何保持國家大病醫保政策的穩定運行,有待深入探討。辦法之一是增加財政對大病醫保的投入。

      (2)過度醫療隱憂:大病醫保的賠付是建立在醫療費用超過某個額度的基礎上。在實際執行當中,是否會出現為了達到賠付線而進行反復過度醫療,浪費醫療資源的道德風險?這個風險誰也無法控制。經常見諸媒體的騙保案件警示必須依靠制度,而不是僅僅依靠道德來約束參保人的行為。

      (3)商業保險逐利:引入商業保險公司,雖然有提高效率和專業化程度的優點,但也需看到,商業機構的特點決定其逐利的需求。商業大病保險是不保已經生大病的人的,這也是出于其回避風險的需要。而國家大病保險要求可以帶病投保,這是基于大病保險是一項社會公益政策的本質。公益性與商業性某種程度是必然存在沖突的,F在大病保險剛試行兩年半,各家險企還是抱著嘗試的心態加入合作,心理預期上能夠承受三年之內的不理想營業成績。但三年之后,如果不但不能盈利,反而虧損極大,這些險企還能有足夠的積極性參與嗎?

      國家大病保險制度的未來會如何發展,仍需拭目以待,盲目的樂觀無濟于事,但此醫療保險機制上的重大創新仍然是社會意義重大,值得謹慎嘗試的。


     

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