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2022-2023年常熟生育險報銷條件、材料、流程

減小字體 增大字體 2022-08-13 10:09:45


 下面有為你介紹常熟生育險報銷標準生育保險報銷條件材料及流程

  感謝訪問常熟生育險報銷標準生育保險報銷條件材料及流程如下是最新常熟生育險報銷標準生育保險報銷條件材料及流程,暫定繼續沿用這份說明。如有變動請以官網公布為準。

  市社會保險基金管理中心各定點醫療機構、各參保單位,

  根據常熟市職工生育保險管理辦法(常政發規字[]74號)制定本實施細則。

  一、對象范圍

 【市行政區域內各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織、外地駐常單位(以下統稱用人單位)及其職工或雇工(不含在常工作的境外員工)均應按規定參加生育保險。

  參加職工基本醫療保險的靈活就業人員納入生育保險參保范圍。

 〓、部門職責

  市人力資源和社會保障行政部門負責全市的生育保險工作加強對各生育保險定點醫療機構、市社會保險基金管理中心(以下簡稱“市社保中心”)的監督管理積極協調市財政、稅務、衛生、人口計生等部門以及工會、婦聯組織對生育保險的組織實施;市衛生部門要加強對醫療機構的指導和管理;市人口計生部門要加強對市、鎮(管理區)計生技術服務機構的指導督促所屬部門和單位嚴格按照國家有關規定為參保職工提供優質、高效的計劃生育技術服務。

  三、基金征繳

  (一)生育保險費由用人單位按全部職工工資總額的1%按月繳納參保職工個人不繳費。繳費基數的上、下限按市人力資源和社會保障局、財政局公布的當年度職工社會保險繳費基數上、下限執行。

  (二)靈活就業人員生育保險費由市社保中心每月按同期醫療保險繳費基數的0.4%從基本醫療保險基金劃轉靈活就業人員個人不繳費。

  (三)生育保險費與其他各項社會保險費合并結算由市社保中心或稅務部門按月征收。用人單位應當按規定按時足額繳納生育保險費逾期未繳納的除補繳欠繳數額外從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。

  (四)生育保險費的列支渠道為,行政機關、事業單位、社會團體按原資金渠道解決;定額或定項管理的全民所有制事業單位按國家有關規定執行;其他繳費單位列入企業管理費用在稅前列支。

  (五)生育保險基金納入財政專戶管理實行收支兩條線管理。

  四、保險待遇

  (一)參保職工(含失業女職工、退休人員)在同時具備下列條件時可按規定享受生育保險待遇,

  1、符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件;

  2、生育或計劃生育手術時參加生育保險并正常連續繳納生育保險費(不含補繳、欠繳或中斷繳費)滿10個月以上(含10個月);

  3、在生育保險定點醫療機構生育或者實施計劃生育手術。

  (二)用人單位參保職工生育保險待遇包括生育及生育并發癥醫療費用、計劃生育手術醫療費用和生育津貼、生育營養補貼、圍產期保健補貼。參加生育保險的靈活就業人員享受除生育津貼以外的各項生育保險待遇。

  參保女職工失業后在領取失業保險金期間(以就業登記證記載核定時間為準)生育或因病理原因流產的可申領一次性生育補貼。補貼標準為,流產400元、順產2400元、難產和多胞胎生育4000元。

  參保男職工其配偶未列入生育保險范圍在其配偶生育第一胎時可申領一次性生育補貼。補貼標準為,流產200元、順產1200元、難產和多胞胎生育2000元。若已按居民醫療保險規定享受待遇的按就高不重復原則予以結算。

  參保女職工退休后生育保險待遇包括實施取出宮內節育器、流(引)產等計劃生育手術醫療費用。

  (三)生育保險藥品和醫療服務項目目錄以基本醫療保險藥品和醫療服務項目目錄為基礎并結合生育保險特點調整制定。藥品目錄在生育保險基金支付時不分甲、乙類。

  (四)女職工生育時發生的檢查費、接生費、手術費、普通部住院費和藥費等生育醫療費用以及生育并發癥醫療費用由生育保險基金按規定支付。

  (五)職工實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、皮埋術、絕育及復通手術所發生的計劃生育手術醫療費用由生育保險基金按規定支付。

  (六)生育津貼計發基數以女職工分娩或計劃生育手術前12個月本人的生育保險月平均繳費工資為標準。

  1、妊娠7個月(含7個月)以上順產分娩或妊娠不足7個月早產的享受3個月的生育津貼;難產及實施剖宮產手術的增加半個月的生育津貼;多胞胎生育的每多生一個嬰兒增加半個月的生育津貼。

  2、妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下流產、引產的享受1個半月的生育津貼。

  3、妊娠3個月以內因病理原因流產的享受1個月的生育津貼。

  (七)凡符合享受國家規定90天以上(含90天)產假的生育女職工可享受生育營養補貼與圍產保健補貼。定額補助標準為,生育營養補貼700元;圍產保健補貼1000元。

  (八)參保職工計劃內生育時出現胎兒、新生兒或產婦死亡的可按規定享受生育保險相關待遇。

  (九)女職工圍產保健檢查費在生育保險定點醫療機構按基本醫療保險有關規定結付。因疾病、宮外孕、葡萄胎終止妊娠與計劃生育手術并發癥所發生的醫療費用按基本醫療保險規定結付。

  (十)以下費用生育保險基金不予支付,

  1、違法生育的費用;

  2、在自然年度內第二次及以上終止妊娠的費用(采取長效避孕措施除外);

  3、妊娠、分娩、產假期間因疾并生的醫療費用;

  4、因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故、醫療事故等造成妊娠終止的醫療費用;

  5、因生育及計劃生育手術造成的醫療事故所發生的費用;

  6、除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用;

  7、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的生育費用;

  8、超出生育保險規定范圍和標準的其他費用。

  (十一)職工節育手術假、產假期間的工資由用人單位按照江蘇省工資支付條例規定發放;因用人單位未參加生育保險、中斷繳納生育保險或生育保險繳費時間不足影響職工享受相應生育保險待遇的由用人單位按常熟市職工生育保險管理辦法規定的標準足額支付。

  五、結算流程

  (一)參保女職工生育待遇

  1、女職工妊娠后持夫妻雙方居民身份證、結婚證、戶口簿(一方為外來婚進人員的需提供流出地出具的三級計生證明雙方為流動人口的需同時提供女方流動人口婚育證明或蘇州市非戶籍人口計劃生育管理服務卡)至所在地鎮(管理區)人口計生部門辦理生育登記手續。人口計生部門審核確認符合計劃生育政策規定的出具生育保險聯系單。具體按照市人口計生委相關規定辦理。

  2、女職工持本人職工醫療保險證、職工醫療保險病歷、社會保險卡(以下統稱就醫證卡)和居民身份證至生育保險定點醫療機構進行圍產期保健檢查并在首診醫院建立圍產保健卡。圍產保健檢查費按基本醫療保險有關規定直接劃卡結付。

  3、生育或因病理原因流產

  (1)在生育保險定點醫療機構生育或因病理原因流產。

  女職工持本人居民身份證、就醫證卡和人口計生部門出具的生育保險聯系單到生育保險定點醫療機構就診。定點醫療機構通過醫保系統確認符合享受生育保險待遇資格的由經治醫師填寫參保職工生育與計劃生育手術費用告知單并經女職工本人簽字確認。結算醫療費用時由定點醫療機構打印生育費用明細結算單自費藥品及特需服務項目(如,家庭式產房、陪伴分娩、尿布、牛奶、嬰兒撫觸、嬰兒保健帶、產后訪視、伙食費、出生證等)的費用由參保職工在定點醫療機構現金結付其余符合規定的醫療費用由市社保中心在次月按規定結付給定點醫療機構。

 ←合享受生育營養補貼與圍產保健補貼條件的女職工應在產后費用結付6個月內持本人就醫證卡、居民身份證、出院小結、新生兒出生醫學證明到市社保中心辦理生育營養補貼與圍產保健補貼申領手續。市社保中心審核后打印生育營養補貼與圍產保健補貼結付表女職工簽字確認后領取補貼金額。

  生育津貼在市社保中心與定點醫療機構結付生育醫療費的次月由市社保中心直接撥付至用人單位。

  (2)在非生育保險定點醫療機構生育或因病理原因流產。

  女職工到外地分娩或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構發生的生育或因病理原因流產醫療費用先由個人現金結付然后持本人就醫證卡、居民身份證、出院小結、生育保險聯系單、新生兒出生醫學證明、費用明細清單、原始發票等到市社保中心辦理生育保險待遇審核結付手續。

  生育醫療待遇及生育營養補貼、圍產保健補貼,社保經辦機構審核后打印生育女職工生育醫療費用、生育營養補貼與圍產保健補貼結付表女職工簽字確認后領取相關生育保險待遇金額。其中,生育醫療費用高于本市同類醫院定額標準的按定額標準結付低于定額標準的按實結付;符合規定的生育并發癥醫療費用可按規定結付;符合條件的女職工可同時申領生育營養補貼和圍產保健補貼。

  生育津貼在女職工辦理生育保險待遇申領手續的次月經市社保中心直接撥付至用人單位。

  (二)一次性生育補貼

  1、失業女職工一次性生育補貼。

 ←合條件的失業女職工生育或因病理原因流產后持本人居民身份證、就醫證卡、就業登記證、計生部門出具的生育保險聯系單、新生兒出生醫學證明、出院小結、費用明細清單、原始發票等材料到市社保中心辦理一次性生育補貼申領手續。社保經辦機構審核后打印失業女職工一次性生育補貼結付表由女職工簽字確認后領取補貼金額。

  2、參保男職工一次性生育補貼。

 ←合條件的參保男職工配偶生育或因病理原因流產后男職工攜本人居民身份證、就醫證卡、結婚證或戶口簿、配偶居民身份證及戶籍所在街道(鎮)勞動保障部門出具的配偶無工作單位且無固定收入來源證明、人口計生部門出具的生育保險聯系單、新生兒出生醫學證明、出院小結、費用明細清單、原始發票到市社保中心辦理一次性生育補貼申領手續。社保經辦機構審核后打印男職工一次性生育補貼結付表由男職工簽字確認后領取補貼金額。

  上述失業女職工或參保男職工配偶生育或流產后除按上述規定享受一次性生育補貼外不享受生育營養補貼、圍產保健補貼、生育津貼等其他生育保險待遇。

  (三)計劃生育手術費

  1、參保職工實施計劃生育手術前需憑本人居民身份證、結婚證到所在地鎮(管理區)人口計生部門辦理登記手續。人口計生部門審核確認符合計劃生育政策規定的出具節育手術服務聯系單。具體按照市人口計生委相關規定辦理。

  2、參保職工持本人就醫證卡、節育手術服務聯系單到生育保險定點醫療機構就診。醫療機構核對并經醫保系統確認符合享受生育保險待遇資格的經治醫生填寫參保職工生育與計劃生育手術費用告知單并經參保職工本人簽字確認。參保職工完成手術與定點醫療機構結賬時只需向定點醫療機構現金支付自費費用其余符合規定的計劃生育手術費用由市社保中心與定點醫療機構于次月結算后按規定結付。

  3、參保職工異地或因緊急情況在非生育保險定點醫療機構所發生計劃生育手術醫療費用先由個人墊付后然后持就醫證卡、計劃生育聯系單、結算單據等到經辦機構辦理審核結付手續。結付標準按本市同類定點醫療機構結付定額執行其中,低于定額標準的按實報銷;高于定額標準的超過部分不予結付。

  六、定點管理和費用結算

  (一)生育保險醫療服務實行定點醫療機構管理制度。愿意承擔為參保職工提供生育保險醫療服務的本市基本醫療保險定點醫療機構可向市人力資源和社會保障行政部門提出書面申請并提供市衛生行政部門發放的母嬰保健技術服務執業許可證經市人力資源和社會保障行政部門認定取得生育保險定點醫療機構資格。生育保險定點醫療機構應與市社保中心簽訂生育保險醫療服務協議。生育保險定點醫療機構的管理和考核辦法參照基本醫療保險有關規定執行。

  (二)為保障參保職工生育及計劃生育期間的基本醫療需求合理控制生育醫療費用根據不同類別醫療機構正常生育與計劃生育手術人均費用情況和生育保險基金的承受能力綜合確定本市生育保險單病種結付定額標準(見附表)。

  生育醫療費定額標準包括符合生育保險結付規定的檢查費、接生費、手術費、生育并發癥醫療費、普通住院費和藥品費用;計劃生育手術費定額標準包括因計劃生育需要實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、皮埋術、絕育及復通手術所發生符合生育保險基金結付范圍的手術費用和常規藥品費用。

  (三)定點醫療機構應當堅持因病施治的原則合理檢查合理治療合理用藥規范收費。定點醫療機構應根據生育保險單病種結付定額標準制定生育保險臨床單病種路徑合理控制醫療費用。在使用自費項目或提供特需醫療服務前應按規定履行書面告知義務住院藥品自費率應當控制在5%以內。

  (四)醫務人員為參保職工實施計劃生育手術時病歷記錄應清晰、準確、規范;對術后確需使用抗生素、止血藥物的用藥量為3—5天同種藥品不得超過2種嚴禁搭車配藥超量配藥。對計劃生育手術并發癥所發生的醫療費用、計劃生育手術外的婦科及其它疾病的治療應按基本醫療保險有關規定劃卡結付。

  (五)定點醫療機構于每月5日前持參保職工生育保險聯系單、節育手術服務聯系單、參保職工生育與計劃生育手術費用告知單月度費用匯總表到市社保中心辦理上月醫療費用結算手續。對符合規定的費用在每月15日前按照病種定額標準結算95%剩余5%部分結合年終考核情況按規定予以結算。女職工分娩時并發羊水栓塞、難治型產后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內凝血(DIC)實際發生醫療費用超過定額標準的應當同時提供住院病歷復印件、出院結算單及費用清單經市社保中心審核后由生育保險基金按規定一并結付。

  七、執行時間

  (一)常熟市職工生育保險管理辦法從10月1日起施行。常熟市人民政府20053月3日發布的常熟市職工生育保險暫行辦法(常政發[2005]10號)同時廢止。

  (二)參保職工10月1日后生育或實施計劃生育手術的其生育保險待遇按本辦法結付;10月1日前生育或實施計劃生育手術的其生育保險待遇仍按原辦法結付。

  附,生育保險單病種定額結付標準

生育保險單病種定額結付標準

 

序號

項目

項目內涵

單位

生育基金結付標準

備注

三級醫院

二級醫院

一級醫院

1

宮內節育器放置術

含常規藥品費及普通節育器費

100

100

100

特需節育器自費告知后使用

2

宮內節育器取出術

含常規藥品費

80

80

80

 

3

輸卵管絕育術

含麻醉及常規藥品費包括藥物粘堵法。

300

300

300

 

4

輸精管結扎術

含麻醉及常規藥品費

300

300

300

 

5

避孕藥皮下埋植術

含麻醉及常規藥品費

100

100

100

 

6

避孕藥皮下埋植取出術

含麻醉及常規藥品費

100

100

100

 

7

藥物性流產

含藥流全過程的體檢、藥品費、留觀、耗材及清宮費用

300

300

300

 

8

人工流產

含宮頸擴張及常規檢查、藥品費

300

300

300

無痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉監護、麻醉藥品及麻醉材料等費用生育保險基金不予結付。

9

中期門診引產

含水囊引產和催產素滴注引產及觀察宮縮、產程常規藥品費與醫療費

600

500

400

 

10

中期住院引產

含水囊引產和催產素滴注引產及觀察宮縮、產程與住院醫療費用

1500

1200

800

 

11

自然分娩

包括正常順產、頭(臀)位順產、臀位助產、臀位牽引、胎頭吸引、胎頭旋轉、產鉗助產

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