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2022-2023年宜賓大病醫保醫保異地就醫結算報銷流程及報銷比例政策

減小字體 增大字體 2022-08-24 14:27:44


 關于大病保險新政策的解讀

  

  截至目前,31個省份均已開展試點相關工作,大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10-15個百分點,有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

  那么,相比之前,這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

  解讀一 大病界定:從看病情到按費用

  國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹,原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度,就可能導致家庭災難性醫療支出, 這個病就是大病 。

  這意味著,根據發生醫療費用的高低程度來界定 大病 的標準,相對以病情定義 大病 ,覆蓋面更廣,受益人群更多,按費用高低分段確定保險支付比例,將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

  解讀二 保障對象:主要是城鎮居民和新農合

  按照規定,大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹,目前城鎮職工醫保報銷比例比較高,最高支付限額也較高,而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低,自己支付的費用較多,因此保障對象主要是這兩類參保者。

  大病保險個人不用再繳費用,資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取,也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金,或從城鄉居民醫;鹬袆潛芤欢ū壤(或額度)。

  解讀三 報銷比例:最多提高20%

  由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上,加上大病保險,未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為,大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

  江西省自在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診,基本醫保報銷后,個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分,均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例,,享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

  解讀四 保險資金:從國家到多元

  目前,我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右,而到年底前大病保險將實現全覆蓋,也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群?墒清X從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的,意見給出的辦法就是引入商業保險。

  為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務,意見明確,原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅,免征保險業務監管費。

  解讀五 保障方式:多種制度打起 組合拳

  當然,全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱,所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此,意見明確提出,要加強不同保障制度銜接。比如,做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

  對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為,這種 組合拳 ,將更有效地構建起一個全方位的,厚實的醫療保障網。

  4月26日,市社保局表示,東莞此次調整大病險經辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家新政策精神的執行,也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

  日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 ),在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫?赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。

  大病醫保無需另外繳費

  東莞市大病醫保從10月起實施,覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹,目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至12月,大病醫保共支付待遇4.5億元,享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元,享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

  按照東莞現行的政策,大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉,用人單位和參保人不需另行繳費,參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的,可按規定同步享受大病保險待遇。

  市社保局表示,東莞市大病保險通過近兩年多的試行,充分發揮了對基本醫療保險制度的補充作用,減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題,取得了很好的社會效益。

  按照現行規定,每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

  此前,媒體報道稱,東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱,東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元,支出43.37億元,當年收支結余6.28億元。至底累計結余49.46億元。記者發現,參照上述大病待遇支出,大病保險資金并不存在虧損的問題。

  合同期限原則上為3年

  那么,為什么還要引入商業保險承辦大病醫保呢?

  市社保局相關負責人介紹,8月2日,《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求,在全國范圍內全面實施大病保險,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質量,明確 原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務,在正常招投標不能確定承辦機構的情況下,由地方政府明確承辦機構的產生辦法 。

  市社保局表示,東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束,東莞市正在按照《意見》的要求,修訂該市大病保險辦法,考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家政策精神的執行,也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

  按照意見稿,購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%,當期核算,所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協議提供服務,合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的,應當承擔違約責任;情節嚴重的,可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

  意見稿還提出建立服務質量評估機制,對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

  根據參保人參保期限的不同,東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬元不等:

  參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;

  滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;

  滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;

  滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;

  滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬元。

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