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    2021-2022年異地就醫報銷新政策(全文)

    減小字體 增大字體 2022-01-07 15:26:10


    2019年異地醫保報銷步驟,手續什么樣?醫?ǹ梢援惖厥褂脠箐N大病住院嗎?本文提供2019年異地就醫報銷新政策。

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      城鄉居民基本醫療保險(新型農村合作醫療)跨省就醫聯網結報

      定點醫療機構操作規范

      一、總 則

      第一條 為貫徹落實《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案通知》(國衛基層發〔2016〕23 號)的要求,規范跨省定點醫療機構開展聯網結報工作,制訂本規范。

      第二條 本規范適用于為城鄉居民基本醫療保險(新型農村合作醫療,簡稱新農合)患者提供跨省住院醫療服務及聯網結報的定點醫療機構(簡稱定點醫療機構)。

      第三條 新農合跨省就醫聯網結報醫療機構是指由各地衛生計生委向國家衛生計生委申報,由國家衛生計生委審核,可為跨省轉診患者提供聯網結報服務的定點醫療機構。

      第四條 本規范主要用于規范跨省定點醫療機構服務行為,規范協議簽署、轉診患者入院登記、出院結報等服務管理流程,實行跨省就醫轉診制度,加強對跨省定點醫療機構的組織管理和監督考核。

      二、入院登記服務管理

      第五條 在參合患者跨省就醫時,跨省定點醫療機構按照本院業務流程及時向患者提供診療服務。

      第六條 轉診患者應經過門診接診,由醫生根據病情為符合入院指證的患者開具入院證明。

      第七條 患者接到入院通知后持入院證明到指定窗口辦理入院登記,主動告知轉診身份,并出示跨省就醫轉診單、身份證、

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      農合卡(證)等材料。攜帶材料不全的應告知患者帶齊全部資料后方可享受跨省聯網結報待遇。

      第八條 住院登記時,醫務人員核實轉診單、身份證、農合卡(證)與入院證明是否一致并留存轉診單。必要時,可通過國家平臺調用新農合信息系統參合信息庫進行核實,以防冒名頂替。

      (一)如身份屬實,在定點醫療機構 HIS 系統里將其標志為“跨省就醫新農合患者”身份,并調用國家新農合信息平臺轉診信息,將其轉診狀態轉變為住院狀態。

      (二)如對患者身份有疑問,定點醫療機構應及時與參合地新農合經辦機構取得聯系,參合地有責任和義務及時核實,并明確告知定點醫療機構是否對該患者提供即時結報服務。

      第九條 患者辦完入院手續后,定點醫療機構不得擅自更改患者的姓名、性別、出生日期及參合信息。如確有更改的必要,由患者與參合地聯系,并取得參合地書面同意后,定點醫療機構方可更改。

      第十條 在參合患者入院時,定點醫療機構根據患者病情適當降低參合患者住院預交金;相關科室須向參合患者告知聯網結報相關政策、參合患者和定點醫療機構的權利和義務等。

      三、住院醫療服務管理

      第十一條 定點醫療機構按照醫院業務流程向跨省就醫新農

      合患者提供診療服務。

      第十二條 臨床醫務人員在診療過程中,要嚴格執行《處方管

      理辦法》、《抗生素臨床使用指導原則》以及《醫療服務價格》

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      等規定。

      第十三條 定點醫療機構要嚴格遵守新農合等政策以及跨省

      就醫聯網結報相關協議,規范診療服務行為,合理檢查、合理

      治療、合理用藥,杜絕醫藥費用不合理支出。

      四、出院結報窗口服務

      第十四條 跨省就醫聯網結報轉診患者到定點醫療機構指定窗口辦理出院結報手續。

      第十五條 定點醫療機構醫務人員對參合患者的住院資料進行審核,審核的主要內容:

      (一)參合患者身份審核,審查是否屬借證或冒名頂替;

      (二)檢查農合卡(證)、身份證、轉診單是否齊全、規

      范;

      (三)用藥、檢查、收費、診療是否合理,出院帶藥是否規范;

      (四)醫療費用審核標準參照就醫地新農合(或醫保)藥品目錄、醫保診療項目、服務設施目錄及醫保及物價收費政策;

      (五)其它跨省就醫聯網結報協議規定事項。

      第十六條 定點醫療機構審核完畢后,應及時辦理參合患者住院費用補償手續。

      (一)根據與患者參合所在地區新農合管理部門簽訂的跨省就醫聯網結報協議要求和跨省就醫結報政策,定點醫療機構信息系統調用跨省就醫結報結算程序,分解結算患者自付金額以及新農合基金補償金額。

      (二)患者需支付自付金額,新農合基金補償金額由醫療

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      機構墊付。

      第十七條 辦理結報定點醫療機構須留存聯網結報相關資料,

      并給患者相應的資料。

      (一)醫療機構留存材料包括:參合患者轉診單、出院結

      算收據、《XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結

      報住院費用結算單》(見附件 1)。

      (二)醫療機構按照單位規定給患者提供出院可攜帶的材料以及跨省就醫費用結算單;如患者需要,可為其提供出院結算收據復印件。

      第十八條 由于網絡等客觀原因難以完成聯網結報的患者,需告知其延后辦理結報手續;或出具書面文件—《跨省就醫轉診患者出院未享受即時結報服務說明》(見附件 2),說明未辦理聯網結報原因,使其回到參合地報銷時,能夠享受聯網結報等同的補償待遇。

      第十九條 參合患者因參加商業保險或享受民政醫療救助要求定點醫療機構提供住院收據復印件,定點醫療機構應積極配合但不負責蓋章。

      第二十條 對于未按規定辦理轉診程序的患者,定點醫療機構不予提供跨省就醫結報服務。

      五、信息系統支持

      第二十一條 定點醫療機構改造醫院信息系統、開發接口,使其

      網絡配置、系統功能等能夠達到《國家新型農村合作醫療跨省

      就醫聯網結報數據交換技術方案》要求。

      第二十二條 定點醫療機構要將國家平臺數據交換字典置入醫

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      院信息系統中。

      (一)定點醫療機構所在地區有省級新農合信息平臺的,由省級平臺與國家平臺進行數據交換字典匹配,醫療機構與省級平臺數據字典保持一致。

      (二)定點醫療機構所在地區無省級新農合信息平臺的,或省內無統一新農合數據字典的,醫療機構與國家平臺數據字典進行匹配。

      第二十三條 配合所屬地區省級新農合結算中心(或國家衛生計生委異地就醫結算管理中心)部署前置機上接口程序,確保本院 HIS 系統、省級新農合信息平臺與國家新農合平臺保持持續聯接運行。

      第二十四條 通過信息系統核實患者身份。

      (一)根據身份證號碼(居民健康卡號碼)或轉診單號碼與國家新農合信息平臺轉診信息進行核對。

      (二)對于未辦理身份證的嬰幼兒,姓名為 XXX 之子(之女),XXX 為已參合的父母(或監護人),身份證和合作醫療證為

      XXX 的證件號碼,以保證患者身份的一致性。

      第二十五條 定點醫療機構及時、準確、安全、完整地通過省級新農合信息平臺(或省級區域衛生信息平臺)與國家平臺交換共享跨省就醫聯網結報數據;與國家平臺直接連接的定點醫療機構直接向國家平臺上傳數據。

      (一)結算數據上傳。出院結算時,將可享受聯網結報服務的轉診患者本次住院所有有效數據一次性導出并打包上傳,作為費用計算的依據。

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      (二)《住院病案首頁》數據上傳。轉診患者出院后 5 個

      工作日內,將《住院病案首頁》信息上傳至國家平臺。非轉診

      患者按照《關于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結

      報工作的指導意見》(國衛基層發〔2015〕46 號)上傳《住院病

      案首頁》信息,以供參合地進行費用核查。

      六、墊付資金申請

      第二十六條 定點醫療機構定期整理墊付資金申請材料,按時間

      順序歸檔立卷,并定期將紙質材料寄送至各地新農合管理中心,

      墊付資金申請材料包括:出院結算收據、《XX 醫院城鄉居民基本

      醫療保險(新農合)跨省就醫結報墊付資金回款申請單》(附件

      3-1)、《XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報

      墊付資金回款申請匯總表》(附件 3-2)、《XX 醫院城鄉居民基本

      醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用及補償明細表》(附

      件 3-3)、《XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用結算單》。各地新農合管理中心有義務審核定點醫療機構提交的回款申請材料并回款至定點醫療機構。

      (一)與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心簽約的醫療機構,每月 5 日前,向國家衛生計生委異地就醫結算管理中心申請回款,由協議保險公司向醫療機構撥付墊付資金。

      (二)未與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心簽約的醫療機構,每月 10 日前,向所在省份省級新農合結算中心申請回款,由就醫地省級結算中心向醫療機構撥付墊付資金。

      第二十七條 通過國家新農合信息平臺提交跨省就醫聯網結報墊付資金回款申請。在接收到回款后,在 5 個工作日內,在國

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      家新農合信息平臺上進行確認。

      第二十八條 接到墊付資金回款扣減通知后,應及時與參;颊

      所在省份省級結算中心進行溝通,必要時可向國家衛生計生委

      進行申訴。根據溝通或申訴結果進行相應處理。

      七、聯網結報協議管理

      第二十九條 定點醫療機構根據其他省份新農合跨省就醫需要簽署聯網結報協議,協議省份將在國家平臺公示。

      (一)患者流出地承擔省級結算功能的機構(簡稱省級結算中心)與就醫地省級結算中心簽訂跨省就醫聯網結報協議,明確患者流出地省級結算中心、就醫地省級結算中心的權利和義務。

      (二)就醫地省級結算中心將所轄跨省就醫聯網結報定點醫療機構統一納入本地協議管理,明確各自職責,保證工作順利進行。

      (三)就醫地無省級結算中心的,衛生計生部門指定負責部門,組織本地醫療機構與外省結算中心統一進行簽約。

      第三十條 國家衛生計生委統一制作并發放定點醫療機構的標牌——國家衛生計生委跨省就醫結報定點醫療機構,定點醫療機構應在顯著位置懸掛標牌。

      第三十一條 定點醫療機構因違反相關政策或規定,由國家衛生計生委取消其跨省就醫聯網結報定點資質的,國家衛生計生委將通過國家新農合信息平臺及時通告,并更新定點醫療機構庫,收回標牌。

      八、組織管理與監督考核

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      第三十二條 完善內部管理制度,優化就醫結報流程;建立內部培訓制度,定期組織相關工作人員學習跨省就醫聯網結報政策和操作規范。建立定期聯絡制度,與國家衛生計生委異地就醫結算管理中心、所屬地區以及參合地省級新農合結算中心保持聯系,確保墊付報銷過程中遇到的政策問題得到及時明確的處理。

      第三十三條 定點醫療機構成立跨省就醫聯網結報領導小組,由定點醫療機構分管領導任小組負責人,設立聯網結報經辦機構(農合科或醫?),選派農合科(醫?)、財務科、醫務科、信息科等相關科室人員,從事管理和服務工作。

      第三十四條 配備計算機、復印機、掃描儀等必要的辦公設備,為參合農民提供方便、快捷的服務。

      第三十五條 指定辦理新農合跨省就醫結報窗口,并在窗口明顯位置張貼“國家衛生計生委跨省就醫結算”式樣的標志。

      第三十六條 做好新農合政策的日常宣傳,在門診、住院窗口、

      病房等位置設置新農合跨省就醫聯網結報基本政策、就診和報

      銷程序、補償所需材料等宣傳公示欄。按照有關規定開展結報

      工作; 受理投訴意見和建議。

      第三十七條 定點醫療機構應加強內部監督管理,要根據新型農

      村合作醫療跨省就醫聯網結報協議和相關政策,建立監督考核

      工作機制,制定本機構內部相關配套制度和具體措施。

      第三十八條 定點醫療機構依據跨省就醫聯網結報協議,接受協

      議所屬省級新農合結算中心的監督;省級新農合結算中心安排

      醫學和財務專業人員負責審核結算業務。

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      第三十九條 省級新農合結算中心及時指出定點醫療機構違反

      新農合政策和醫療服務協議的情況,并督促其整改。對嚴重違

      反新農合政策和醫療服務協議的,省級新農合結算中心將予以

      通報。對情形或后果特別嚴重的,可提請國家衛生計生委暫停

      或取消其定點醫療機構資格。

      第四十條 定點醫療機構單位或個人違反新農合相關政策的,

      責令限期改正。對因單位或個人違反法律法規給新農合基金造

      成嚴重損失和不良后果的,按相關法律法規的有關規定處理。

      九、附則

      第四十一條 定點醫療機構可根據本規范的規定制定具體實施

      細則,經各省級衛生計生行政部門審定后執行。

      第四十二條 本規范由國家衛生計生委基層司負責解釋。

      第四十三條 本規范自公布之日起施行。


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