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2021-2022年跨省異地就醫申請表（下載模板）
《異地就醫申請表》去哪里下載？跨省異地就醫如何辦理？提醒，跨省異地就醫需要先辦理申請。本文提供詳細的跨省異地就醫申請表模板。
表1 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單
XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用結算單
患者姓名 | 身份證號 | 年 | 齡 | |||||||||
醫療機構名稱 | 住院號 | 主要診斷 | ||||||||||
單位：元 | ||||||||||||
入院日期 | 出院日期 | 住院天數 共 X 天 | 結賬日期 | （保留兩位小數） | ||||||||
項目 | 金額 | 項目 | 金額 | 項目 | 金額 | 項目 | 金額 | |||||
床位費 | 中草藥費 | 手術費 | 藥事服務費 | |||||||||
西藥費 | 化驗費 | 檢查費 | 護理費 | |||||||||
中成藥費 | 治療費 | 衛生材料費 | 其他住院費 | |||||||||
總費用 | 可補費用 | 不可補費用 | 累計補償 | |||||||||
單病種可補費用 | 單病種補償費用 | 大病可補費用 | 大病補償費用 | |||||||||
直報金額（小寫） | 直報金額（大寫） | 起付線 | ||||||||||
自付金額（小寫） | 自付金額（大寫） | 封頂線 | ||||||||||
患者地址 | 聯系電話 | |||||||||||
醫院經辦人 | 醫療機構經辦科室 | 日期 | 患者/家屬簽字 | |||||||||
注：按照財政部衛生部關于印發《醫療收費票據使用管理辦法》的通知規定，將結算單的項目分為：床位費、診查費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、西藥費、中成藥費、中草藥費、藥事服務費、一般診療費、其他住院費。
表2 跨省就醫轉診患者出院未享受即時結報服務說明
省 （參合地）新型農村合作醫療跨省出院未享受即時結報服務說明表
患者姓名 | 身份證號 | 住院號 | ||||
入院日期 | 出院日期 | 住院天數 | ||||
醫療機構名稱 | ||||||
主要診斷 | ||||||
未享受即時結報服務原因 | ||||||
1．患者證明材材不全； | ||||||
2．醫院結報網絡不通； | ||||||
3．其他原因_______________ | ||||||
醫院醫療保險辦公室（公章）
年 月 日
醫療機構墊付資金申請材料
表3 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請單
XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請單
醫療機構名稱（蓋章）： | 所屬期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx | ||||||
補償項目 | 補償人次 | 總費用（元） | 可補償費用（元） | 實際補償金額（元） | |||
住院補償 | |||||||
住院分級（定額補償） | |||||||
重大疾病補償 | |||||||
總計 | |||||||
本月申請結算資金 | ￥： | 大寫： | |||||
本次撥付資金 | ￥： | 大寫： | |||||
單位賬戶名稱 | |||||||
開戶銀行 | |||||||
賬號 | |||||||
制表人： | 單位負責人（賬務負責人）： | ||||||
表4 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表
XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表
醫療機構名稱（蓋章）： | 所屬期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx | |||
患者所在省份 | 補償人次 | 總費用（元） | 可補償費用（元） | 實際補償金額（元） |
省 1 | ||||
省 2 | ||||
省 3 | ||||
省 4 | ||||
省 5 | ||||
省 6 | ||||
省 7 | ||||
省 N | ||||
總計 | ||||
制表人： | 單位負責人（財務負責人）： | |||
表5 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用及補償明細表
XX 醫院城鄉居民基本醫療保險（新農合）跨省就醫結報住院費用及補償明細表
醫療機構名稱（蓋章）： | 所屬期：2017-xx-xx | —— 2017-xx-xx | 單位：元 | |||||||||||
序號 | 姓名 | 身份證號碼 | �。▍^、 | 統籌地區 | 疾病名稱 | 入院 | 出院時 | 住院天 | 總費用 | 可補費 | 實際金 | 聯系 | 行政區劃 | |
市） | 時間 | 間 | 數 | 用 | 額 | 電話 | ||||||||
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 | ||||||||||||||
N | ||||||||||||||
合計 | ||||||||||||||
填報人： | 聯系電話： | 制表時間： | ||||||||||||
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