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    2021-2022年跨省異地就醫申請表(下載模板)

    減小字體 增大字體 2022-01-07 15:26:09


    《異地就醫申請表》去哪里下載?跨省異地就醫如何辦理?提醒,跨省異地就醫需要先辦理申請。本文提供詳細的跨省異地就醫申請表模板。

    表1 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用結算單

    XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用結算單

     

    患者姓名


    身份證號


















    醫療機構名稱


    住院號


    主要診斷
















    單位:元














    入院日期


    出院日期


    住院天數 共  X 天


    結賬日期

    (保留兩位小數)


























    項目

    金額

    項目

    金額


    項目


    金額

    項目

    金額













    床位費


    中草藥費



    手術費



    藥事服務費














    西藥費


    化驗費



    檢查費



    護理費













    中成藥費


    治療費


    衛生材料費




    其他住院費














    總費用


    可補費用



    不可補費用


    累計補償













    單病種可補費用


    單病種補償費用


    大病可補費用


    大病補償費用



    直報金額(小寫)


    直報金額(大寫)








    起付線













    自付金額(小寫)


    自付金額(大寫)








    封頂線













    患者地址










    聯系電話
























    醫院經辦人


    醫療機構經辦科室



    日期


    患者/家屬簽字
















     

     


    注:按照財政部衛生部關于印發《醫療收費票據使用管理辦法》的通知規定,將結算單的項目分為:床位費、診查費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、西藥費、中成藥費、中草藥費、藥事服務費、一般診療費、其他住院費。


    表2 跨省就醫轉診患者出院未享受即時結報服務說明

    省 (參合地)新型農村合作醫療跨省出院未享受即時結報服務說明表

    患者姓名



    身份證號


    住院號









    入院日期



    出院日期


    住院天數









    醫療機構名稱














    主要診斷

















    未享受即時結報服務原因








    1.患者證明材材不全;





    2.醫院結報網絡不通;





    3.其他原因_______________





     

     

     

     

     

     

     

     

     

    醫院醫療保險辦公室(公章)

     

    年          月             日

    醫療機構墊付資金申請材料

    表3 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報墊付資金回款申請單

    XX  醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報墊付資金回款申請單

     

    醫療機構名稱(蓋章):





    所屬期:2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx

    補償項目


    補償人次

    總費用(元)

    可補償費用(元)

    實際補償金額(元)









    住院補償
















    住院分級(定額補償)
















    重大疾病補償
















    總計
















    本月申請結算資金


    ¥:


    大寫:











    本次撥付資金


    ¥:


    大寫:










    單位賬戶名稱













    開戶銀行














    賬號













    制表人:





    單位負責人(賬務負責人):


    表4 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表

    XX  醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報墊付資金回款申請匯總表

     

    醫療機構名稱(蓋章):



    所屬期:   2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx

    患者所在省份

    補償人次

    總費用(元)

    可補償費用(元)

    實際補償金額(元)






    省 1





    省 2





    省 3





    省 4





    省 5





    省 6





    省 7





    省 N





    總計










    制表人:



    單位負責人(財務負責人):


    表5 XX 醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用及補償明細表

    XX  醫院城鄉居民基本醫療保險(新農合)跨省就醫結報住院費用及補償明細表

     

    醫療機構名稱(蓋章):



    所屬期:2017-xx-xx

    —— 2017-xx-xx




    單位:元

    序號

    姓名

    身份證號碼

    。▍^、

    統籌地區

    疾病名稱

    入院

    出院時


    住院天

    總費用

    可補費

    實際金

    聯系

    行政區劃




    市)



    時間



    電話

















    1






























    2















    3















    N















    合計






























    填報人:


    聯系電話:






    制表時間:






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